DIREITO DO CONSUMIDOR: Saiba quando o plano de saúde pode negar atendimento por atraso no pagamento.

É comum o cliente do plano de saúde familiar ou individual temer atrasar a mensalidade e perder o direito ao atendimento. 

As operadoras de planos de saúde nem sempre podem negar atendimento por causa do não pagamento da fatura. Segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS), o plano só pode recusar o paciente se ele atrasar a mensalidade por 60 dias, consecutivos ou não, no prazo de um ano.

Se neste período de um ano, o usuário de plano individual ou familiar acumular atraso menor que 60 dias, ele continua tendo direito a todo tipo de atendimento previsto na cobertura do plano.

Outra informação importante prestada pela ANS  é que para suspender ou cancelar o contrato, as operadoras são obrigadas a notificar o cliente quando ele completar 50 dias de inadimplência. 

O intuito do legislador ao determinar essa obrigação de notificação no 50º dia de atraso, foi garantir ao consumidor tempo médio de 10 dias para regularizar sua situação junto ao plano, e não ter seu contrato unilateralmente cancelado, ou pior, uma negativa de cobertura diante de uma emergência.

Caso o o usuário tenha o atendimento médico negado injustificadamente, deverá procurar a operadora do seu plano e registrar um protocolo de atendimento. Caso isso não seja suficiente, o paciente precisa exercer seu dever de cidadania e fazer uma reclamação junto à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), seja através do atendimento telefônico direto para esse tipo de situação, Disque ANS 0800 7019656, seja pela internet: http://ans.gov.br/central-de-atendimento/

No caso de usuários de planos coletivos, as operadoras não têm obrigação de esperar os 60 dias para cancelar ou suspender o atendimento. Por isso, a ANS orienta que a pessoa que tem plano coletivo consulte o contrato para saber qual o prazo limite para a inadimplência.

Fonte: Site ANS (http://ans.gov.br/)

Cristina Cruz, advogada e mediadora de conflitos

DIREITO DO CONSUMIDOR: Tratamento domiciliar deve ser garantido por plano de saúde

O serviço de home care (tratamento domiciliar) se configura como desdobramento do tratamento hospitalar, contratualmente previsto. Dessa forma, não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.

Diante da relevância do tema e das discussões que assoberbam o Judiciário, a Secretaria de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) divulgou que o assunto estará disponível na ferramenta Pesquisa Pronta, que oferece uma seleção de julgados a respeito de questões jurídicas recorrentes.

O entendimento que vigora hoje é que “no caso em que o serviço de home care (tratamento domiciliar) não constar expressamente do rol de coberturas previsto no contrato de plano de saúde, a operadora ainda assim é obrigada a custeá-lo em substituição à internação hospitalar contratualmente prevista, desde que observados certos requisitos como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera a despesa diária em hospital. Isso porque o serviço de home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, serviço este que, a propósito, não pode sequer ser limitado pela operadora do plano de saúde, conforme a Súmula 302 do STJ ("É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado"). Além do mais, nota-se que os contratos de planos de saúde, além de constituírem negócios jurídicos de consumo, estabelecem a sua regulamentação mediante cláusulas contratuais gerais, ocorrendo a sua aceitação por simples adesão pelo segurado. Por consequência, a interpretação dessas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados, como aquela segundo a qual havendo dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente. Nesse sentido, ainda que o serviço de home care não conste expressamente no rol de coberturas previstas no contrato do plano de saúde, havendo dúvida acerca das estipulações contratuais, deve preponderar a interpretação mais favorável ao consumidor, como aderente de um contrato de adesão, conforme, aliás, determinam o art. 47 do CDC ("As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor"), a doutrina e a jurisprudência do STJ em casos análogos ao aqui analisado. REsp 1.378.707-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 26/5/2015, DJe 15/6/2015.

Fonte: STJ

Cristina Cruz - Advogada