DIREITO DO CONSUMIDOR: O reajuste do plano de saúde por idade

O aumento de preço por mudança de faixa etária é uma das formas de reajuste do contrato de saúde. As faixas etárias variam conforme a data de contratação do plano e os percentuais de variação precisam estar expressos no contrato.

Segundo consta no site da ANS, esses são os casos:

Nos planos antigos (anteriores à Lei de Planos de Saúde e, portanto, assinados antes de janeiro de 1999), o aumento por mudança de idade é proibido se não estiver escrito claramente no contrato as faixas etárias e os percentuais de aumento em relação a cada faixa, sob pena de se configurar cláusula abusiva que permite variação unilateral do preço e que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos do artigo 51, IV e X, c.c. §1º, II, do Código de Defesa do Consumidor. 

Para os planos assinados entre 1998 e dezembro de 2003, antes de entrar em vigor o Estatuto do Idoso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar prevê sete faixas etárias e através da Consu 06/98 se determinou que o preço da última faixa (70 ou mais) poderá ser, no máximo, seis vezes maior que o preço da faixa inicial (0 a 17 anos).  Além disso, consumidores com mais de 60 anos, e que participem do contrato há mais de 10 anos, não podem sofrer a variação por mudança de faixa etária. As faixas etárias são: 1) 0 (zero) a 17 (dezessete) anos; 2) 18 (dezoito) a 29 (vinte e nove) anos; 3) 30 (trinta) a 39 (trinta e nove) anos; 4) 40 (quarenta) a 49 (quarenta e nove) anos; 5) 50 (cinqüenta) a 59 (cinqüenta e nove) anos; 6) 60 (sessenta) a 69 (sessenta e nove) anos; e 7) 70 (setenta) anos em diante.

Em 1º de janeiro de 2004 entrou em vigor a Lei 10.741/03, também conhecida como do Estatuto do Idoso e passou a valer a proibição do aumento de mensalidade acima dos 60 anos em razão da idade. Com isso, a ANS criou nova norma na qual foram padronizadas dez faixas etárias, ficando determinada pela Resolução Normativa 63, que o valor fixado para a última faixa etária  (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18) . A resolução determina, também, que a variação acumulada entra a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entra a primeira e a sétima faixas.  Nesse caso, as faixas etárias são: 1) 0 (zero) a 18 (dezoito) anos; 2) 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos; 3) 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos; 4) 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos; 5) 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos; 6) 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos; 7) 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos; 8) 49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e três) anos; 9) 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos; 10) 59 (cinquenta e nove) anos ou mais.

Para o Estatuto, é considerado idoso aquele que tem 60 anos ou mais, sendo vedado práticas discriminatórias a idosos nos planos de saúde, conforme inteligência do artigo 15, § 3º.

Na prática, os planos anteciparam os reajustes maiores para as faixas anteriores, aplicando-se a solidariedade intergeracional e passou-se, então, a discutir a legalidade ou não desses percentuais aplicados. 

Em entrevista ao site G1, a juíza Maria Aglaé Tedesco Vilardo, titular da 15ª Vara de Família no Rio de Janeiro e doutora em bioética, ética aplicada e saúde coletiva ressaltou que “o STJ está decidindo que o problema não é a idade, mas se este reajuste é abusivo ou não. Isso transfere a discussão jurídica para o âmbito do conceito de abusividade. Num país no qual os juros cobrados por cartões de crédito, num patamar superior a 400%, não são considerados abusivos, não se pode acreditar que o conceito de abusividade atenderá a demanda do consumidor idoso.”

Em março desse ano, ao julgar recurso repetitivo* sobre reajuste de plano de saúde por idade, o STJ decidiu que o reajuste será válido desde que previsto em contrato e em percentual razoável. Eis a notícia veiculada pelo próprio órgão no dia 01/03/2017:

“A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu pela legitimidade dos reajustes de mensalidade dos planos de saúde conforme a faixa etária do usuário, desde que haja previsão contratual e que os percentuais sejam razoáveis.

A decisão se deu em julgamento de recurso repetitivo (Tema 952). A tese aprovada pelos ministros foi a seguinte:

“O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.”

Subsídio cruzado

De acordo com o relator do caso, ministro Villas Bôas Cueva, os reajustes, nessas circunstâncias, são previamente pactuados, e os percentuais são acompanhados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Além disso, os reajustes encontram fundamento no mutualismo e na solidariedade intergeracional, sendo uma forma de preservar as seguradoras diante dos riscos da atividade.

O ministro afirmou que os custos das operadoras com segurados idosos são até sete vezes maiores do que com os demais segurados, o que justifica a adequação feita para equilibrar as prestações de acordo com a faixa etária.

Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, explicou o relator, o ordenamento jurídico brasileiro acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, que força os mais jovens a suportar parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).

Ponto de equilíbrio

“Para a manutenção da higidez da saúde suplementar, deve-se sempre buscar um ponto de equilíbrio, sem onerar, por um lado, injustificadamente, os jovens e, por outro, os idosos, de forma a adequar, com equidade, a relação havida entre os riscos assistenciais e as mensalidades cobradas”, afirmou.

O que é vedado, segundo o relator, são aumentos desproporcionais sem justificativa técnica, “aqueles sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato”. O relator lembrou que esse princípio está previsto no artigo 15 do Estatuto do Idoso.

No caso analisado, o recurso da usuária foi negado, já que havia previsão contratual expressa do reajuste e o percentual estava dentro dos limites estabelecidos pela ANS. Os ministros afastaram a tese que a operadora teria incluído uma “cláusula de barreira” para impedir que idosos continuassem segurados pelo plano.”

Esta notícia refere-se ao processo: REsp 1568244”

Fonte: Sitio STJ

Cristina Cruz -Advogada

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* Recurso repetitivo é aquele que representa um grupo de recursos especiais que tenham teses idênticas, ou seja, que possuam fundamento em idêntica questão de direito. Essa sistemática tem como objetivo concretizar os princípios da celeridade na tramitação de processos, da isonomia de tratamento às partes processuais e da segurança jurídica.